	회원가입 신청서
※필수 항목은 반드시 작성하시기 바랍니다.
기입하지 마시오	접수번호		회원분류		등록결재
신청자 인적사항 (필수)	성 명	(성별/연령)	생년월일
휴대전화		집 전 화
주 소
신청자관계	□ 환자본인 □ 보호자(가족) □ 기타( )
경제상황 (선택)	주 거	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타	보증금 (시세)	만원	임대료	원
월 소 득		금 융	□ 없음 □ 있음 ( 원)
기타자산		사 보 험	□ 없음 □ 있음 ( 원)
부 채	□ 없음 □ 있음 (내용: , 원)
정부지원	□ 없음 □ 수급자 □ 차상위 □ 기타 ( )
의료보장	□ 의료급여( )종 □ 차상위특례( )종 □ 건강보험 (□ 직장 □ 지역 / 월 원)
※경제상황은 의료복지 지원 사업 시 참고 자료로 이용됩니다.
진단정보 및 건강상태 (필수)	진 단 명		진단시기	20 년 월
진단병원	병원 / (진단과 및 진단의료진: , 님)
장애등록	□ 없음 □ 있음 (장애명: , 등급: )
사용보장구 여부	□ 보장구 사용함 □ 보장구 사용 안함 ※보장구를 사용하시는 경우 품목을 체크해 주세요. □ 휠체어(□ 수동 □ 전동) □ 지팡이 □ 인공호흡기 (기타: )
※진단정보 및 환자의 건강상태는 환자등록관리 실태를 파악하는 데 중요한 자료가 됩니다.
상기 본인은 본회 설립 취지에 찬동하며 회원가입을 신청합니다.
	20	년		월		일
첨부서류	필수: 개인정보제공 동의서
한국폼페병환우회 귀중
전화 070-4242-2740 팩스 0303-3445-2740 이메일 kpds@kpds.or.kr

【서식 A101-1】

[정관] 제6조(회원의 권리와 의무) ① 정회원은 총회에 참석해 총회 안건에 대한 의결권과 임원 선출권을 가지며, 본회 모든 활동에 참여할 수 있다. 다만, 6개월 이상 회비를 납부하지 않은 경우에는 회원의 권리 및 진행하는 지원 사업 신청을 제한할 수 있다. (월 회비: 10,000원)

※자세한 정관 내용은 홈페이지(https://kpds.or.kr) ‘단체소개’ 페이지에 다운로드하여 확인하실 수 있습니다.